2023年5月4日，省医疗保障局印发了《湖北省职工基本医疗保险门诊共济保障经办服务规程（试行）》（鄂医保发〔2023〕24号，以下简称《规程（试行）》），现就有关情况解读如下：

一、起草背景

2022年5月31日，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，明确2022年底前全省全面建立职工医保普通门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围。为规范全省职工基本医疗保险门诊共济保障经办管理服务工作，在充分调查研究并征求各方意见建议后，省医疗保障局印发了《规程（试行）》。

二、政策依据

（一）《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；

（二）《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）；

（三）《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）。

三、适用范围

我省职工基本医疗保险参保人员，在提供职工基本医疗保险门诊共济保障服务的定点医药机构的门诊共济保障经办服务，以及个人账户管理。

四、主要内容

（一）定点医疗机构服务

1．参保人（代办人）。参保人员须凭本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构就医购药。参保人员在定点医疗机构就诊的，凭医疗机构开具的处方、诊疗单据等就医购药。受他人委托在定点医疗机构门诊购药的，须持本人即代办人和委托人有效身份证件，登记代办人身份证件信息和有效联系方式，并在费用清单上签字确认。

2．定点医疗机构。定点医疗机构应对参保人员（代办人）有效身份证件进行核验，将费用明细等信息实时上传医保信息平台，处方（纸质处方和电子处方）流转有效期为3天。定点医疗机构要对参保人员确需、但医疗机构无库存的药品及时开具处方，促进处方流转，方便参保人员凭处方在定点零售药店购药。定点医疗机构应向参保人员或代办人提供费用清单和发票。定点医疗机构制定便捷的门诊就医购药和结算流程并对外公开，设立便民门诊。

（二）定点零售药店服务

1．参保人（代办人）。参保人员须凭本人医保电子凭证或社会保障卡在定点零售药店购药。参保人员凭定点医药机构的有效纸质或电子处方在定点零售药店购买的医保目录内药品费用，纳入职工医保门诊统筹支付范围。受他人委托在定点零售药店购药的，须持本人即代办人和委托人有效身份证件，登记代办人身份证件信息和有效联系方式，并在购药清单上签字确认。

2．定点零售药店。定点零售药店应核对参保人员（代办人）有效身份凭证，做到人证相符。核验处方使用人与参保人员身份是否一致。向参保人员或代办人提供购药清单和发票，真实完整记录参保人员医疗费用、医保基金支付和个人账户支出情况，并留存外配处方、购药清单等2年备查。定点零售药店应按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。

（三）个人账户管理

1．个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。探索个人账户用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及本人及配偶、父母、子女购买惠民型商业医疗保险产品。

个人账户不得用于公共卫生费用（包括接种疫苗）、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

2．个人账户共济使用条件。个人账户所有人、共济享受人基本医保参保关系在同一统筹区，且共济享受人正常享受基本医保待遇的，个人账户可在统筹区即参保地定点医药机构共济使用。账户所有人可授权配偶、父母、子女共济使用本人的个人账户。个人账户共济使用不受个人账户所有人参保险种、参保状态影响（参保状态终止的个人账户不能使用和共济使用）。

3．个人账户共济使用办理。参保人可通过“国家医保服务平台”APP地方专区、“鄂汇办”APP医保服务专区、“湖北医疗保障”微信公众号、“鄂医保”支付宝小程序等渠道办理“职工医保个人账户家庭共济”。

4．个人账户共济使用记账。个人账户共济使用支付的医药费用，不计入账户所有人的起付标准和最高支付限额范围。共济享受人享受基本医保待遇时，其政策范围内费用（含个人账户共济支付部分），计入共济享受人起付标准和最高支付限额范围。

（四）结算支付管理

1．结算渠道和支付方式。定点医药机构每月通过省医疗保障信息平台申请费用结算，经办机构在收到申请后，应及时开展费用审核，按协议约定结算相关费用。职工医保门诊统筹费用原则上按项目付费。

2．结算医疗类别。定点医疗机构需在医院信息系统内选择“11－普通门诊”医疗类别结算职工医保门诊统筹医药费用。定点零售药店在使用“11－普通门诊”医疗类别结算时，仅允许结算药品费用，非药品费用以及自费购买的药品费用通过“41－药店购药”医疗类别结算。“41－药店购药”医疗类别结算的费用不享受基本医保门诊统筹待遇，不计入门诊统筹起付标准和最高支付限额范围。

3．一般诊疗费。一般诊疗费医保基金支付部分不纳入职工医保门诊统筹起付标准范围，计入职工门诊统筹基金最高支付限额，超过最高支付限额后医保统筹基金不再支付；一般诊疗费个人自付部分纳入职工医保门诊统筹起付标准范围，不纳入职工医保门诊统筹支付范围，不计入职工门诊统筹基金最高支付限额。一次就医仅允许上传一条一般诊疗费信息。

4．异地零售药店购药。参保人员在就医地已开通职工医保门诊统筹服务的异地就医定点零售药店购药，用“11－普通门诊”医疗类型结算的，参保地应按照职工医保门诊统筹待遇结算。异地定点零售药店是否纳入职工医保门诊统筹结算范围，按照各统筹区规定执行。参保人在异地门诊就医无需办理备案，参保地应允许通过“11－普通门诊”医疗类型结算。

（五）协议管理

1．开通职工医保门诊统筹服务。定点医药机构实行属地化协议管理，符合医保部门制定的相关条件的定点医药机构，均可向统筹区经办机构申请开通职工医保门诊统筹服务。经办机构对外公开申请条件和办理流程、办理时限。按照“应纳尽纳、能进能出”的原则，及时受理、评估、协商、签订协议。各地可结合实际简化相关程序，为符合条件的定点医药机构开通职工医保门诊统筹服务。

2．标识和查询定点医药机构。经办机构通过省医保信息平台对提供职工医保门诊统筹服务的定点医药机构进行标识。经办机构通过“国家医保服务平台”APP地方专区、“鄂汇办”APP医保服务专区、“湖北医疗保障”微信公众号、“鄂医保”支付宝小程序等渠道，提供开通职工医保门诊统筹服务的定点医药机构查询服务。

（六）监督管理

医保部门应用职工医保普通门诊统筹及定点零售药店购药费用审核规则，对定点医药机构上传的费用信息实现机审全覆盖，对疑似违规数据进行核实。对定点医药机构费用审核发现的违规医疗费用，应在核定的结算费用中予以扣除或责令医药机构退回，并按照协议约定进行处理；对违法违规行为，按照有关规定移交行政部门进行相应处理。

五、执行时间

本规程自2023年5月4日起执行，试行一年。