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关于征求《荆州市城乡居民基本医疗保险实施办法》(征求意见稿)修改意见的公告
作者:荆州市沙市区人民政府网  时间: 2017年05月26日
现公布《荆州市城乡居民基本医疗保险实施办法》(征求意见稿),公开征求社会各界的意见,欢迎各界人士通过网络发送电子邮件或以信函方式提出修改意见和建议。

    公开征求意见起止时间:2017年5月26日-6月25日

    通讯地址:荆州市人民政府法制办公室  邮 编:434000

    联系电话:0716-8278505    传真:0716-8254881    电子邮箱:jz.fzb@163.com

    荆州市城乡居民基本医疗保险实施办法

    (征求意见稿)

    第一章  总 则

    第一条 为完善城乡居民基本医疗保障体系,统筹城乡居民基本医疗保险制度,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》,结合我市实际,制定本办法。

    第二条 建立城乡居民基本医疗保险制度的原则:

    (一)全覆盖、保基本、多层次、可持续。

    (二)筹资互助共济、费用共同分担。

    (三)以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余。

    (四)实行市级统筹和属地管理。

    (五)与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相互衔接。

    第三条 市人民政府负责全市城乡居民基本医疗保险发展规划、政策制定并组织实施。县(市、区)人民政府负责本地城乡居民基本医疗保险制度的组织实施。

    第四条 市人力资源和社会保障部门(以下简称市人社部门)负责城乡居民基本医疗保险的综合管理等工作。机构编制、发展改革、教体、公安、民政、财政、卫生计生、审计、地税、扶贫、残联组织、经信、物价、食品药品监督、保监等部门在各自职责范围内负责有关的城乡居民基本医疗保险工作。

    第五条 各级社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险经办服务等工作。

    第六条 基本医疗保险经办机构的人员经费和经办基本运行费用、管理费用、医疗保险实时监控、反欺诈经费等,由同级财政按照国家规定予以保障。

    第二章  参保范围

    第七条 城乡居民基本医疗保险的参保范围:除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,均纳入城乡居民基本医疗保险参保范围,不受户籍限制。

    (一)具有本市城乡户籍且未参加职工基本医疗保险的城乡居民。

    (二)本市辖区内各类全日制普通高等学校,含民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制在校大中专学生、研究生等(以下统称大学生),按本规定参加城乡居民基本医疗保险。

    (三)非本市居民未在原籍参加基本医疗保险的,可按本规定在居住地参加城乡基本居民医疗保险。

    第三章  基金筹集

    第八条 城乡居民基本医疗保险基金的构成:

    (一)个人缴纳的基本医疗保险费。

    (二)政府补助资金。

    (三)社会捐助资金。

    (四)基金的利息收入和增值收入。

    (五)法律、法规规定的其他收入。

    第九条 城乡居民按市人社、财政部门公布的年度个人缴费标准缴费。

    第十条 资助缴费。特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女,参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费资金给予全额资助,个人不缴费。特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员由民政部门负责认定并落实其参保个人缴费资助政策;丧失劳动能力的残疾人由残联组织负责确认并落实其参保个人缴费资助政策;严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女由卫生计生部门负责认定并落实其参保个人缴费资助政策。

    精准扶贫建档立卡贫困人口、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及县(市、区)人民政府批准的其他特殊困难人员,参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分由当地政府给予补贴,资助办法由县(市、区)人民政府确定。

    鼓励有条件的乡镇(街道)、村(社区)或其他社会经济组织给予扶持或资助。

    同一人员同时符合多种资助缴费政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。

    第十一条 城乡居民基本医疗保险财政补助资金由各级政府按规定比例分担,财政补助资金纳入各级政府年度预算,应及时足额拨付到位。

    第十二条 公安、扶贫等部门应按规定定期将动态基础信息提供给同级人社部门;民政、卫生计生、残联等部门应及时将资助人员的基础信息提供给同级人社部门。人社部门应根据相关部门提供的基础信息数据完善城乡居民参保信息。

    第十三条 城乡居民基本医疗保险费个人缴费的征收工作由地税部门负责。

    第十四条 城乡居民实行年缴费制,集中缴费期为每年9月1日至次年2月底。城乡居民原则上以家庭为单位参保,在校学生原则上以学校为单位集中进行参保登记缴费。

    在集中缴费前,人社部门应将上年度城乡居民参保信息提供给地税部门。无参保登记信息或参保登记信息不全的城乡居民办理参保手续时需提供身份证(或户口簿)原件及复印件和近期免冠一寸白底彩色登记照一张。

    第十五条 城乡居民应在地税部门指定的机构缴费。地税部门应完善基本医疗保险费委托金融机构代核代征机制,积极探索基本医疗保险费网上缴费等多种形式的缴费方式,方便城乡居民参保。

    第十六条 参保人员进入待遇享受期后因就业参加职工基本医疗保险、死亡等原因终止城乡居民基本医疗保险关系的,已缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还。

    第四章  医保待遇

    第十七条 城乡居民基本医疗保险执行湖北省基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

    第十八条 城乡居民基本医疗保险待遇包括门诊统筹待遇和住院待遇。门诊统筹待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊重症慢性病待遇。住院待遇包括疾病住院待遇、意外伤害住院待遇和生育住院待遇。

    第十九条 建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。

    (一)参保人员在参保地基层定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务机构、校医务室或所、村卫生室)门诊就诊,发生符合规定的基本医疗费用由基本医疗保险基金报销55%;每天报销限额乡镇卫生院15元,村卫生室(含社区卫生服务机构、校医务室或所)10元(不含一般诊疗费)。

    (二)在基层定点医疗机构门诊就诊发生的一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。每人次就医乡、村(含社区卫生服务机构、校医务室或所)报销分别为7元、4元,一天只报销一次。

    (三)个人年度累计报销限额为350元(含一般诊疗费)。

    第二十条 门诊重症慢性病待遇。门诊重症慢性病分为普通门诊重症慢性病和特殊门诊重症慢性病。普通门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金报销50%;特殊门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金报销70%。

    经鉴定的门诊重症慢性病实行“定点、定药、定量、限额”管理。病种范围、限额标准、鉴定标准等具体管理办法由市人社部门制定。

    第二十一条 疾病住院待遇。参保人员因疾病住院发生符合规定的医疗费用按以下规定由基本医疗保险基金报销。

    (一)住院起付标准。起付标准以内的医疗费用,由参保人员个人承担。具体标准如下:

    荆州市内医院:一级医院300元;二级医院为800元;三级医院1200元。荆州市外医院1800元。

    民政部门认定的困难对象(特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员)、精准扶贫建档立卡贫困人口住院不设起付线。重性精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线,恶性肿瘤参保患者因放化疗在本市住院每年度支付一次住院起付线。

    (二)住院报销标准。参保人员住院政策范围内基本医疗费用按以下标准报销:

    甲类基本医疗费用报销比例:三级医院基本医疗保险基金报销60%,二级医院基本医疗保险基金报销75%,一级医院基本医疗保险基金报销90%;

    乙类基本医疗费用(含医用材料)报销比例:参保人员个人先自付10%后再按甲类基本医疗费用报销比例报销。单次住院医用材料费用基本医疗保险基金最高报销限额4万元,超出部分基本医疗保险基金不予报销。

    转诊异地住院治疗的基本医疗费用,个人先自付10%后再按我市三级医院报销比例报销。未按规定办理转诊异地就医住院治疗的基本医疗费用,个人先自付20%后再按我市三级医院报销比例报销。

    (三)当年发生的基本医疗费用报销截止时间原则上不得超过次年的3月。

    (四)高等级医院按低等级医院收费标准收费的,经与医疗保险经办机构签订医疗服务协议后可对应执行低等级医院住院医疗待遇政策。

    (五)根据城乡居民基本医疗保险基金运行情况、不同等级医院次均住院医疗费用的变化情况和参保人员负担情况等因素,市人社部门会同市财政部门适时调整不同等级医院政策范围内基本医疗费用的起付标准、报销比例和医用材料报销限额。

    第二十二条 意外伤害住院待遇。建立基本医疗保险意外伤害制度,根据城乡居民基本医疗保险基金运行情况合理保障意外伤害对象的医疗待遇。意外伤害住院按住院医院报销标准报销,年度报销限额为2万元。

    第二十三条 生育住院待遇。参保人员分娩住院发生的符合规定的基本医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围,实行定额补助,定额补助标准为800元。分娩住院时如有合并症或并发症,剔除正常住院分娩费用(荆州市外医院和三级医院:7000元;二级医院:5000元;一级医院2000元)后余额按照各级医院住院报销比例进行报销(不设置住院起付线),不再享受定额补助。

    第二十四条 参保人员门诊发生的乙类基本医疗费用按基本医疗保险规定的门诊医疗待遇和管理办法执行。参保城乡居民住院紧急抢救所使用药品目录外的药品,按乙类基本医疗费用处理,并按城乡居民基本医疗保险规定的住院医疗待遇执行。

    第二十五条 基本医疗保险基金年度最高支付限额为12万元。

    第二十六条 待遇享受时间。城乡居民在集中缴费时间缴纳次年基本医疗保险费后,次年1月1日至12月31日享受城乡基本居民医疗保险待遇;在3月1日至12月31日缴纳当年城乡居民基本基本医疗保险费用的,自缴费之月起3个月(含缴费当月)后享受缴费当年基本医疗保险待遇(不跨年)。

    新生儿父母任意一方在当年参加市内基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,免缴当年参保费用,自出生之日起享受当年基本医疗保险待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费。

    新入学大学生缴纳次年基本医疗保险费用后享受基本医疗保险待遇时间为当年9月1日至次年12月31日。

    第二十七条 城乡居民不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险,不得重复享受城乡居民基本医疗保险待遇和职工基本医疗保险待遇。

    第二十八条 一个年度内职工基本医疗保险变更为城乡居民基本医疗保险的,职工基本医疗保险基金支付的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额。

    第二十九条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

    (一)应当从工伤保险基金中支付的。

    (二)应当由第三人负担的。

    (三)应当由公共卫生负担的。

    (四)在境外就医的。

    (五)其他按照国家、省规定不予支付的项目。

    第三十条 建立城乡居民大病保险制度。参保人员住院和特殊门诊重症慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用,经基本医疗保险按规定支付后,个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过规定标准以上的部分,由大病保险承保机构按规定给予赔付。大病保险资金从统筹基金划拨,参保人员个人不缴费。大病保险具体赔付办法由市人社部门会同市财政部门制定。

    第三十一条 精准扶贫建档立卡贫困人口医疗保障精准扶贫政策按相关政策执行。

    第五章  经办管理

    第三十二条 基本医疗保险对定点医疗机构实行协议管理。医疗保险经办机构与符合条件的医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务,规范服务行为。

    第三十三条 参保人员应持社会保障卡(合作医疗卡)在协议定点医疗机构就医,并实行即时结算。

    第三十四条 享受基本医疗保险待遇的人员需要转诊、转院的,应遵守转诊制度。在本市内协议定点医疗机构住院不需转诊。

    因本市协议定点医疗机构技术设备等条件限制需转市外就诊的,应先由指定的转诊医院组织院内或院外会诊,经医院医疗保险科审核,报医疗保险经办机构备案后办理转院手续。

    第三十五条 严格执行定点医疗机构医务人员管理规定,规范医保医师行为,将医保服务人员的违规行为、受表彰奖励和受处罚情况纳入诚信管理。参保人员不得指定医生开药,不得要求医生超规定开药。

    第三十六条 定点医疗机构应当建立和完善基本医疗保险内部管理制度,严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议,严格控制基本医疗保险范围外费用,为参保患者提供优质的医疗服务。

    第三十七条 定点医疗机构应向人社部门提供有关检查、治疗设备的临床适应症及疗效、物价收费标准等材料,由人社部门根据区域卫生规划要求统筹确认后,纳入基本医疗保险基金支付范围。未经人社部门确认的,基本医疗保险基金不予支付。

    第三十八条 定点医疗机构应对人社部门、医疗保险经办机构医疗保险管理工作进行监督,提出意见和建议,对其工作人员违规违纪问题,可以向有关部门检举。

    第三十九条 医疗保险经办机构应按照便民、高效、合规的原则,规范各项经办流程,简化服务程序,方便参保患者,提高服务效率。

    第四十条 建立定点医疗机构的监督考核制度。人社部门会同有关部门,对定点医疗机构和医疗保险服务人员落实医疗保险政策法规、就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理(含异地就医联网结算)、目录管理、信息系统管理(含实时监控)、医疗保险基础管理等履行协议情况进行考核。

    第四十一条 深化支付方式改革。医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用,坚持以总额预算为基础,推进按人头、按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合的复合支付方式,将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务;建立健全与医疗机构的谈判协商、考核评估及奖励约束机制。医疗保险经办机构与定点医疗机构结算办法由各级人社部门会同同级财政部门制定。

    第四十二条 探索医疗保险服务第三方参与。在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式,将大病保险、意外伤害等医疗保障经办服务委托具有资质的商业保险机构等社会力量承办。具体办法由市人社部门会同市财政部门制定。

    第六章  基金监管

    第四十三条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用,也不得用于平衡其他财政预算。

    第四十四条 基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。

    第四十五条 基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。医疗保险经办机构应按《中华人民共和国预算法(2014年修正)》有关规定编制年度基本医疗保险基金预决算草案,经同级财政、人社部门审核汇总后联合报同级人民政府审定,并报同级人大批准。

    第四十六条 基本医疗保险基金预算草案经人大批准后,由医疗保险经办机构具体执行。医疗保险经办机构应严格按照批准的预算和规定的程序执行,并定期向同级人社、财政部门报告。

    第四十七条 基本医疗保险基金预算不得随意调整。在执行中因需要增加或减少预算总支出的,应当编制基金预算调整方案。基金预算调整由医疗保险经办机构提出,经同级财政、人社部门审核后联合报同级人民政府审定,并提请同级人大常委会审批。

    第四十八条 城乡居民医疗保险基金用于门诊医疗费用、住院医疗费用、大病保险资金和风险调剂金等,其中门诊所需资金占当年筹集基金的15%左右,住院所需资金(含大病保险基金)占80%左右。

    第四十九条 建立城乡居民基本医疗保险基金风险双向预警机制。对城乡居民基本医疗保险基金运行实行动态分析和监控,在全市统筹基金当年节余率低于5%或超过25%时,市人社部门应会同市财政部门提出基金预警意见,报市政府批准后实施。风险预警办法由市财政部门会同市人社部门制定报市政府批准后实行。

    第五十条 建立市级统筹风险调剂金制度。风险调剂金按市本级和各县(市、区)上年度城乡居民基本医疗保险基金征缴收入一定比例筹集。主要用于医疗保险政策调整、大病保险、重大医疗保险病疫情等导致的年度预算执行资金缺口。资金缺口先由各地城乡居民基本医疗保险基金结余弥补,不足部分由风险调剂金和县(市、区)政府按一定比例分担。具体办法由市人社、市财政部门提出意见报市政府批准后执行。

    第五十一条 医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。应加强内部管理与监督,建立健全内控机制,提高医疗保险政策法规和各项内控制度的执行力,确保基本医疗保险基金的安全完整。

    第五十二条 人社行政部门应建立基本医疗保险基金监督机制,对基本医疗保险基金的收支、管理和运行情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。基本医疗保险基金检查结果应当定期向社会公布。

    人社行政部门对基本医疗保险基金实施监督检查,有权采取下列措施:

    (一)查阅、记录、复制与基本医疗保险基金收支、管理的相关资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存。

    (二)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。

    (三)对隐匿、转移、侵占、挪用基本医疗保险基金的行为予以制止并责令改正。

    第五十二条  财政、审计部门应当按照各自职责,对基本医疗保险基金的收支、管理和运行情况实施监督。

    第五十三条 强化医疗保险服务社会监督。基本医疗保险基金的收支、管理等情况接受社会保险监督委员会的监督,同时,接受社会监督。建立第三方监督评估制度,组建荆州市医疗保险评鉴专家委员会,由审计、医疗保险管理、医学等相关专业人员组成,独立开展医疗保险服务监督评估工作。

    第七章 附则

    第五十四条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的单位或个人,按国家有关规定依法依规处理。

    第五十五条 妥善处理原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度对部分特殊疾病的相关政策,确保城乡居民的保障水平不降低。根据本市经济发展及基本医疗保险基金收支状况,市人社部门会同财政部门可以对基本医疗保险政策提出调整意见,经市政府批准后由市人社部门会同财政部门公布实施。

    第五十六条 各县(市、区)人民政府及荆州经济技术开发区管委会要加强对城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的组织领导,确保应保尽保。城乡居民基本医疗保险参保缴费工作完成情况纳入政府综合目标考核。

    第五十七条 加强城乡居民基本医疗保险信息系统建设及安全管理。建立全市统一基本医疗保险结算系统,并与省信息系统对接。

    第五十八条 本办法有效期5年,自2018年1月1日起施行。原《荆州市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》(荆政发[2008]28号)和新型农村合作医疗有关规定同时废止。

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